Login
Register
Client
*
Salutation
Mr.
Mrs.
*
Initials
*
Last Name
*
Date of Birth
*
Address
*
Zipcode
*
City
Phone Nr.
*
Has hand over medicine indication?
Yes
No
Delivery Adress
*
Delivery
At the client.
Somewhere else:
ATTN
*
Address
*
Zipcode
*
City
Care Team
*
Team Name
*
Phone Nr.
Email
Applicant / Care Agent
*
Name
*
Email
Phonenumber
*
Organization
Pharmacy
*
Name
*
Address
*
City
*
Clients ID at Pharmacist
Medication
Start Date First Roll
Block Early Dispense
Yes
No
*
De cliënt geeft alle betrokken partijen: te weten de apotheek (en diens medicatieverpakker), Innospense en haar onderaannemers, toestemming om gegevens van dit aanmeldformulier en gegevens over de medicatiemomenten alleen in het kader van de farmacotherapeutische behandeling met elkaar te delen. Deze gegevens zullen niet zonder toestemming van de cliënt voor andere doeleinden worden gebruikt of aan derden worden verstrekt. De uitgegeven medicatie die door de Medido wordt aangereikt wordt zelfstandig ingenomen en valt volledig onder de verantwoordelijkheid van de cliënt.
Medido gebruiksvoorwaarden
De cliënt verklaart akkoord te zijn met bovenstaande voorwaarden en vraagt het zorgteam deze aanvraag bij Innospense te activeren.
Ja
Nee
Request Medido
